Депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин


Кощавцев А.Г.
доцент кафедры психиатрии и наркологии, к.м.н.,
Санкт-Петербургский Педиатрический Медицинский Университет
Koshchavtcev A.G.
PhD, docent of the department of psychiatry
Saint-Petersburg Pediatric Medical University

     Резюме. Обследовано 93 матери с синдромом «грусти рожениц» (blues) и 27 женщин с депрессией, начавшейся на 1-7 месяце жизни ребенка. В наших выборках матерей отмечались следующие показатели депрессивности по шкале Бека. Для женщин с "блюзом" 16,86+5,9 и 19,1+5,5 балла для женщин с PPD по шкале Бека. Послеродовая депрессия является в первом случае вариантом рекуррентной депрессии с субдепрессивной симптоматикой и наследственной отягощенностью. Во втором случае она связана с осью "предменструальный синдром - предменструальное дисфорическое расстройство - депрессивный синдром беременных". Синдромом «грусти рожениц» может присутствовать в качестве фазы рекуррентной депрессии или является депрессивной реакцией, связанной с дискоординацией семейно-материнско-детских отношений.
     Ключевые слова: послеродовая депрессия, PPD, синдром грусти рожениц, "блюз", шкала Бека, когнитивная терапия, смартфонотерапия.
     Summary: Surveyed 93 mothers with blues syndrome and 27 women with PPD. On the Beck scale, women with blues showed 16,86+5,9 points. On the Beck scale, women with PPD showed 19,1+5,5 points. In the first case, postpartum depression is a recurrent depression with subdepressive symptoms and hereditary burden. In the second case, it is associated with the axis "premenstrual syndrome - premenstrual dysphoric disorder - depressive pregnant syndrome". Baby blues syndrome can be present as a phase of recurrent depression or is a depressive reaction associated with discoordination of family-maternal-child relationships.
     Key words: postpartum depression, PPD, baby blues, Beck scale, cognitive therapy, smartphone therapy.

     Актуальность. Депрессия относится к самым распространенным заболеваниям. Как известно, риск депрессии у женщин в два раза выше, чем у мужчин, а наиболее высокий риск манифестации депрессии у женщин связан с репродуктивным возрастом. Именно на это время приходится рождение и воспитание детей, поэтому возникающая депрессия влияет на функцию материнства. Известно, что к спектру специфических аффективных расстройств у женщин относят: предменструальный синдром, предменструальное дисфорическое расстройство, депрессивный синдром беременных, материнский "блюз", послеродовую депрессию и послеродовой психоз [3,4,5,6,9]
     Послеродовая депрессия (Postpartum Depression, PPD) напоминает большой депрессивный эпизод, как он квалифицируется в МКБ-10. Обычно симптомы послеродовой депрессии начинают проявляться через 1-3 месяца после рождения ребенка, заболевание тянется от 3-х до 6 месяцев. Beck C.T. [5,6] диагностирует послеродовую депрессию у 13% первородящих, Aditi Mehta и Sandeep Sheth (2006) [11] в 10-20% случаев, японские авторы в 14-20% [14]. Если присутствовала послеродовая депрессия в анамнезе, вероятность рецидива при последующих родах возрастает до 70%, а при наличии депрессивных эпизодов, не связанных с беременностью и родами в анамнезе, существует 15-25% риск PPD [7].
     В связи с различными подходами к диагностике синдрома грусти рожениц ("блюз"), отличаются показатели его распространенности. Так, Beck C.T. [5,6] считает "блюз" преходящим феноменом, длящимся как несколько дней, так и несколько часов, который может затрагивать около 50-80% первородящих матерей. Иные авторы полагают, тем не менее, что симптомы "блюза" должны наблюдаться в течение двух недель, поэтому распространенность расстройства составляет 33,7-35% [14].
     В масштабном исследовании по материалам медицинской документации Швеции с 2000 года под руководством Сильвермана [13], в котором учитывались данные о 707 701 первородящих женщин, показано, что женщины старше 35 лет, по сравнению с женщинами от 25 до 29 лет, и женщины с гестационным диабетом подвергаются высокому риску PPD, независимо от предшествующих депрессивных эпизодов. Сильверман считает, что риск PPD возрастает в 20 раз, если у женщины ранее отмечались иные депрессии. Близкие цифры показывают и ряд других авторов, в частности из Южной Кореи [15]. Некоторые исследования подтверждают гипотезу о том, что послеродовые психотические эпизоды являются проявлениями диатеза аффективного расстройства с триггером в перинатальный период [10]. В работе показано, что семейные (вероятно, генетические) факторы связаны с восприимчивостью к запуску послеродовых эпизодов у женщин с биполярным расстройством.
     Цель исследования. Целью нашей работы было выяснить особенности клинической картины, факторов этиологии и "психогенеза» депрессии в послеродовом периоде.
     Материалы и методы. Результаты. Исследование женщин проводилось на базе отделений новорожденных детских городских больниц № 22 и № 1 г. С.-Петербурга. При "сплошном" исследовании 312 матерей выявлено 93 матери с синдромом «грусти рожениц». При дальнейшем патронаже женщин выявлено 27 матерей с PPD на 1-7 месяце жизни ребенка. Следовательно, распространенность материнского блюза, по нашим данным, составляет – 30%, а послеродовой депрессии (PPD) – 9%. Через несколько лет из 93 женщин с синдромом «грусти рожениц» 73 матери согласились на интернет-опрос (электронная почта, социальные сети) о состояниях со сниженным настроением после 7-го месяца жизни ребенка, наличии или отсутствии при них суицидальных мыслей. Согласно опросу, последующие аффективные фазы отмечались у 9 женщин, которые сопровождались суицидными мыслями у 4 из них.
     Матери тестировались по шкале депрессии Бека, степень выраженности которой градуируется следующим образом: ниже 12 баллов – отсутствие депрессии, 12-20 баллов – легкая депрессия, 20-30 умеренная депрессивное состояние, свыше 30 баллов – выраженная депрессия.
     Из социально-личностных показателей мы учитывали возраст женщины на момент родов, уровень ее образования, количество предшествующих беременностей и родов, и характер брачных отношений (мать-одиночка, не регистрированный брак, регистрированный брак).
     При интернет-опросе учитывались также наследственная отягощенность по психическим расстройствам (аффективные фазы); эпизоды физического насилия в детском возрасте; наличие кого-то в семье с серьезной историей злоупотребления психоактивными веществами; предменструальный синдром, предменструальное дисфорическое расстройство. К показателям аффективного диатеза при интернет-опросе мы относили: нарушения менструального цикла с аффективным компонентом (аменореи более 2-х месяцев, маточные кровотечения); депрессивные и тревожные состояния во время беременности; синдром грусти рожениц.

     Показателем деятельности для женщин с "блюзом" считался показатель качества материнско-детских отношений при кормлении ребенка. Типы взаимодействия матери и ребенка оценивались по материалам видеозаписи в соответствии с модифицированной нами методикой Фогеля с соавт. (1997) [8]. Кроме гармонии и дисгармонии взаимодействия по Фогелю, в поведении ряда матерей были отмечены черты, которые позволили отнести их к одному из 4 типов – симметричному, асимметричному (монополярный материнский тип, когда ведущая - мать, ведомый -ребенок; монополярный детский тип, когда ведущий - ребенок, ведомая - мать) формальному или дисгармоничному.
     Обсуждение и выводы.
     Возраст матерей с "блюзом" составил 25,26+2,20 и отличался достоверно от возраста матерей с PPD (28,5+3,9 года) (рис 1). То есть матери с PPD были старше, что подтверждает литературные данные о связи возраста и PPD. Матери с "блюзом" были в гражданском браке и не замужем. Отсутствие своей семьи, разрыв с мужем приводили к более высоким показателям по шкале Бека и чаще наличию суицидных мыслей у этих женщин (рис 5). Матери с PPD чаще были замужем или жили в гражданском браке, на что влияет, по-видимому, возрастной фактор. Беременность чаще была второй, а роды - первыми как у женщин с "блюзом", так и с PPD. В наших выборках матерей отмечались следующие показатели депрессивности. Для женщин с "блюзом" 16,86+5,9 и 19,1+5,5 балла для женщин с PPD по шкале Бека. Отмечалась статистическая тенденция к более высоким показателям депрессивности при PPD (рис. 2). Матери с "блюзом" демонстрировали взаимодействие с ребенком формального или асимметричного типа (рис. 3,4).
     В нашем исследовании симптомы послеродовой депрессии начинали проявляться с 1-4 месяца после рождения ребенка, заболевание тянулось от 3-х до 6 месяцев. Поэтому, в отличие от синдрома "blues", послеродовую депрессию скорее можно назвать материнской депрессией второго полугодия жизни младенца. Симптоматика скорее напоминала субдепрессию при маниакально-депрессивном психозе. Отсутствовал, характерный для выраженной депрессии, симптом "недоступности противоположного аффекта". Женщины улыбались при шутке, мимика оставалась достаточно живой. Идеи самообвинения присутствовали почти всегда. Суицидные мысли были чаще экстрапунитивного характера, направленные против ребенка ("так кричит, что закрывала дверь в его комнату, хотелось выбросить его из окна, что, конечно, никогда не сделаю...").

Рис 1
Возраст женщин с "блюзом" и PPD

 (Условные обозначения: * различия с достоверностью p <0,1; ** различия с достоверностью p <0,05).


рис. 2
Показатели депрессивности по тесту Бека у женщин с "блюзом" и PPD

рис. 3
Распределение взаимодействия в диаде мать-дитя у женщин с "блюзом"

 рис. 4
Распределение взаимодействия в диаде мать-дитя у женщин с аффективной нормой

 рис. 5
Влияние фактора благополучия на выраженность послеродового блюза

     (Условные обозначения, баллы. Категория "Семья»: 1 балл - зарегистрированный брак с редкими конфликтами; 2 балла - зарегистрированный брак с частыми конфликтами; 3 балла - гражданский брак; 4 балла - мать-одиночка; 5 баллов - разрыв брака во время беременности, родов. Категория "Блюз-Бек»: 1 балл - показатель шкалы Бека 5-10; 2 балла - показатель шкалы Бека 11-12; 3 балла - показатель шкалы Бека 13-15; 4 балла - показатель шкалы Бека 16-19; 5 баллов - показатель шкалы Бека свыше 20. Категория "Суицидные мысли", наличие экстрапунитивных суицидных мыслей: 1 балл - никогда; 2 балла - редко; 3 балла - иногда; 4 балла - достаточно часто; 5 баллов - очень часто).
     Все женщины с PPD получали лечение. 22 матери получали психофармакологическое лечение и психотерапию. Психотерапия была представлена в виде преимущественно когнитивной техники. Мы использовали современный вариант когнитивной терапии в виде смартфонотерапии [1]. Врач и пациентка становились друзьями в социальной сети и через 1-2 дня обменивались посланиями. Депрессивная мать описывала свое психическое состояние, делилась переживаниями и жалобами, но, также должна была написать несколько фраз на тему, заданную врачом. Вначале психотерапии мы, присоединяясь к аффекту, шли за пациенткой, пытаясь тем не менее "раздвинуть рамки" психологического функционирования. К концу фазы у женщин тон диалога с врачом становился более оптимистичным.
     Корреляционный анализ с использованием статистики Спирмена, Гамма корреляций данных интернет-опроса женщин, перенесших блюз, показал достоверную связь между наследственной отягощенностью по аффективным нарушениям, PPD, дальнейшими депрессивными состояниями вне родов, частотой встречаемости суицидных мыслей (рис. 6). Причем частота встречаемости суицидных мыслей при блюзе коррелирует как с частотой PPD, последующих фаз, так и со встречаемостью суицидных мыслей при депрессивных состояниях. Отдельную ось корреляций составляет предменструальное дисфорическое расстройство, частота которого коррелирует с депрессивным синдромом беременных, также с PPD, дальнейшими депрессивными состояниями вне родов, частотой встречаемости суицидных мыслей (рис. 7).

 рис. 6
Гамма корреляции в категории "Наследственность"

 рис. 7
Гамма корреляции в категории "ПМДР"

     Таким образом, послеродовая депрессия является в первом случае вариантом рекуррентной депрессии с субдепрессивной симптоматикой и наследственной отягощенностью. Во втором случае она связана с осью "предменструальный синдром - предменструальное дисфорическое расстройство - депрессивный синдром беременных". Синдромом «грусти рожениц» может присутствовать в качестве фазы рекуррентной депрессии или является депрессивной реакцией, связанной с дискоординацией семейно-материнско-детских отношений. Подобная трактовка отмечалась и ранее в работах, посвященных прогнозированию исхода послеродовых депрессий и иных психозов послеродового периода. Так, Бреслав Г.Э. [2] использовал 203 архивные истории болезни женщин за 1950-1955 годы и медицинскую документацию тех же женщин в 1975-77 годы. Оказалось, что психические расстройства повторялись у 52,2%, а у 47,8% никакие психические расстройства больше не регистрировались. Автор выделил признаки благоприятного течения послеродовых психических расстройств. К ним относятся: проявления в виде аффективных фаз; наличие осложнений в родах; более раннее начало; у таких женщин до послеродового психоза не имели место психические нарушения; реже отмечалась отягощенная наследственность. К неблагоприятным признакам Бреслав Г.Э. отнес: 1) параноидную симптоматику; 2) поздние сроки дебюта, спустя 1 месяц и более (автор как бы исключил послеродовой "блюз" из неблагоприятного прогноза); 3) повышенную частоту отягощенной наследственности и психические нарушения до послеродового психоза; 4) наличие нарушений менструального цикла, предшествующим родам, со смещением месячных на 2-3 месяца.
     В другой работе на большой выборке (28 124 женщины, из которых 10 218 были первородящими матерями) было обнаружено, что риск повторной госпитализации в психиатрическую больницу после родов варьируется в зависимости от различных нозологических диагностических групп [12]. В этом исследовании риск повторной госпитализации от 10 до 19 дней после родов составлял 37,22, если у матери был диагностировано биполярное аффективное расстройство до рождения ребенка. Этот риск был более чем в 8 раз выше, чем риск повторной госпитализации у первородящих матерей с расстройствами шизофренического спектра, предшествовавшими рождению ребенка.

     Список литературы.
     1. Бек А., Раш А., Иго Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб. -2003. - 304 с.
     2. Бреслав Г.Э. Возможность прогнозирования психозов послеродового периода на начальных этапах заболеваний. // Материалы IV Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. - М. - 1980. - С.630 – 634.
     3. Кощавцев А.Г. Послеродовые депрессии и материнско-детская привязанность. – СПб.: «Сотис» - 2005 – 224 с.
     4. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей – М., 2001. – 256 с.
     5. Beck C.T. Recognizing and Screening for Postpartum Depression in Mothers of NICU Infants. // Adv. Neonatal Care 3(1): 37-46, 2003.
     6. Beck C.T. Revision of the Postpartum Depression Predictors Inventory. J Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 2002; 31:394-402.
     7. Chen C., Tseng Y., Chou F. Et al. Effects of support group intervention in postnatally distressed women: a controlled study in Taiwan. J. Psychosom. Res. 2000; 49:395-399.
     8. Fogel A., Dickson L., Hsu H., Messinger D., Nelson-Goens G., Nwokah E. Communication of smiling and laughter in mother-infant play: Research on emotion from a dynamic system Perspective. In.: K. Barrett (Ed), New direction in child development: Emotion and Communication. San Francisco, 1997.
     9. Granger A., Underwood M. Review of the role of progesterone in the management of postnatal mood disorders. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2001; 22(1):49-55.
     10. Jones I., Craddock N. Familiality of the Puerperal Trigger in Bipolar Disorder: Results of a Family Study. // The American Journal of Psychiatry. Published Online:1 Jun 2001https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.6.913
     11. Mehta A., Sheth S. Postpartum Depression: How to Recognize and Treat This Common Condition. Available at http://medscape.com. Accessed on 04/24/2006.
     12. Munk-Olsen T., Munk Laursen T., Mendelson T. Arch. Gen. Psychiatry. 2009;66(2):189-195.
     13. Silverman M., Reichenberg A., Savitz D., Lichtenstein P., Hultman C. Wiley Online Library. Depression and Anxiety. 18 January 2017 https://doi.org/10.1002/da.22597
     14. Yamashita H.; Yoshida K. Screening and intervention for depressive mothers of new-born infants. Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2003; 105(9):1129-35
     15. Youn H., Lee S., Won S., Kim L., Lee T., Min-Jeong O., Jeong H., Cho G. Obstetric risk factors for depression during the postpartum period in South Korea: a nation wide study. // Journal of Psychosomatic Research., 2017. - 09.003, 102, (15-20).