Кощавцев А.Г.
доцент кафедры психиатрии и наркологии, к.м.н.,
Санкт-Петербургский Педиатрический Медицинский Университет
Гречаный С.В.
заведующий кафедрой психиатрии и наркологии, д.м.н.,
Санкт-Петербургский Педиатрический Медицинский Университет

Koshchavtcev A.G.
PhD, docent of the department of psychiatry
Saint-Petersburg Pediatric Medical University
Grechany S.V.
chief of the department of psychiatry
Saint-Petersburg Pediatric Medical University

     Резюме. Обследовано 93 матери с депрессивным синдромом родильниц («blues») и 27 женщин с депрессией, начавшейся на 1-7 месяце жизни ребенка. Послеродовая депрессия является рекуррентной депрессией с маскированными инфантицидными тенденциями. Синдромом «blues» является депрессивной реакцией, связанной с репродуктивным циклом женщины и дискоординацией материнско-детских отношений.
     Ключевые слова: послеродовая депрессия, PPD, депрессивный синдром родильниц, «блюз», инфантицидные тенденции.
     Summary: Surveyed 93 mothers with blues syndrome and 27 women with PPD. Postpartum depression is a particular depressive state with infanticidal tendencies. The blues syndrome is a depressive reaction associated with the reproductive cycle of a woman and a violation of the mother-child relationship.
     Key words: postpartum depression, PPD, blues, infanticidal tendencies.

     Актуальность. Известно, что к спектру специфических аффективных расстройств у женщин относят: предменструальный синдром, предменструальное дисфорическое расстройство, депрессивный синдром беременных, депрессивный синдром родильниц (материнский «блюз»), послеродовую депрессию и послеродовой психоз [1, 3, 6, 7, 10].
     Послеродовая депрессия (Postpartum Depression, PPD) напоминает большой депрессивный эпизод, как он квалифицируется в МКБ-10. Обычно симптомы послеродовой депрессии начинают проявляться через 1-3 месяца после рождения ребенка, заболевание тянется от 3-х до 6 месяцев. Beck C.T. [6, 7] диагностирует послеродовую депрессию у 13% первородящих, Aditi Mehta и Sandeep Sheth (2006) [16] в 10-20% случаев, японские авторы в 14-20% [25]. Если присутствовала послеродовая депрессия в анамнезе, вероятность рецидива при последующих родах возрастает до 70%, а при наличии депрессивных эпизодов, не связанных с беременностью и родами в анамнезе, существует 15-25% риск PPD [10].
     Детоубийство - это умышленное убийство ребенка первого года жизни в результате насильственного действия или бездействия, например, умышленного голодания. Преобладание детских убийств происходит в первые 2 года жизни. В то время как некоторые дети классически выглядят «избитыми» и оставленными без присмотра, большое количество детей в возрасте до 4 лет становятся жертвами «импульсивных» убийств. Такие убийства совершает опекун, например, муж или друг, который злится на ребенка и чувствует себя неспособным справиться с ним. [8, 21] Периоды особенно высокого риска приходятся на 6 недель, когда младенец начинает чаще плакать, и снова на втором году жизни во время приучения к туалету [24].
     Умышленное убийство ребенка в течение 24 часов после его рождения называется убийством новорожденных. Паулоцци и Селлс [18] показали, что первые 24 часа жизни ребенка статистически наиболее опасны. Виновником убийства новорожденных обычно является мать новорожденного, которая из-за стыда, сложных отношений с родителями или психического заболевания пытается скрыть рождение ребенка. Младенцы-жертвы неонатицида чаще всего оказываются брошенными или убитыми от удушья, тонут в мусорных баках, сточных коллекторах или оказываются захороненными в труднодоступных местах [13].
     В фабуле религиозных текстов у разных народов встречается достаточно часто ситуация с брошенным младенцем, который несомненно погиб бы, если бы его не нашли. Дело в том, что в истории цивилизации новорожденных детей родители бросали, душили, топили… Еще 100 или 200 лет назад от 10% до 15% новорожденных убивали вскоре после рождения [2]. Инфантицид распространен у ряда видов (кошачьи, медведи) и понять его у человека помогает эволюционная биология. В природе мать, теряющая детеныша, концентрируется на выживших или, как у львов, через короткое время снова готова к спариванию. То есть существует баланс между заботой о новорожденном и сбережением ресурсов для уже имеющихся или будущих детей. Исторически еще совсем недавно (до эры антибиотиков, пособий для интенсивной терапии новорожденных) у женщин из 5-7 детей выживало 1-3. Сознательное и бессознательное «взвешивание» возможностей новоиспеченной матерью касается ее возраста (достаточно ли она молода, чтобы снова завести детей), внешнего вида ребенка (болезненен, уродлив ли он), внешних обстоятельств (стихийные бедствия, война, наличие поддержки со стороны отца ребенка, других родственников). Этот теоретический принцип подтвержден в работе Дайли и Вилсона [11]. При использовании этнографической базы данных эти антропологи установили причину 112 случаев инфантицида. В 87% случаев ребенок был не от мужа женщины, имел врожденные аномалии, имел чуть более старшего брата или сестру, семья имела низкий социальный статус. Указанные авторы предположили, что послеродовой «блюз» и послеродовая депрессия являются следствием не падения содержания гормонов, а служат проявлением эволюционного поведения, сконцентрированным в эмоциональной реакции или эмоциональном состоянии матери для принятия решения: оставлять ли ребенка. Пессимистические «очки», которые фигурально оказываются надетыми на мать, необходимы для того, чтобы женщина сделала выбор между сегодняшней или последующей драмами. Следовательно, неглубокая депрессия позволяет точнее определить будущее. По миновании депрессивной реакции, как известно, послеродовой блюз редуцируется к 3 неделям после родов, срыв в метеринско-детских отношениях проходит, нормализуется грудное вскармливание, большинство женщин сообщают, что любят своих детей, что они красивы и похожи на любимого человека.
     Вместе с тем развитие цивилизации, религиозные и культуральные нормы, изменяющееся законодательство привели к тому, что осуществить инфантицид безнаказанно в настоящее время практически невозможно. Например, в 2007 году в США погибли 221 младенца, что составляет 0,00005% от всех родившихся. Данная распространенность инфантицида в 2000-3000 раз меньше, чем подобная цифра по отношению к исторически среднему [2].
     Цель исследования. Целью нашей работы было выяснить особенности «идеаторного психогенеза» депрессии в послеродовом периоде.
     Материалы и методы. Результаты. Исследование женщин проводилось на базе отделений новорожденных детских городских больниц № 22 и № 1 г. С.-Петербурга. При «сплошном» исследовании 312 матерей выявлено 93 матери с депрессивным синдромом родильниц. При дальнейшем патронаже женщин выявлено 27 матерей с PPD на 1-7 месяце жизни ребенка. Следовательно, распространенность материнского блюза, по нашим данным, составляет – 30%, а послеродовой депрессии (PPD) – 9%. Через несколько лет из 93 женщин с депрессивным синдромом родильниц 73 матери согласились на интернет-опрос (электронная почта, социальные сети) о состояниях со сниженным настроением после 7-го месяца жизни ребенка, наличии или отсутствии при них суицидальных мыслей. Согласно опросу, последующие аффективные фазы отмечались у 9 женщин, которые сопровождались суицидными мыслями у 4 из них.
     В нашем исследовании симптомы послеродовой депрессии начинали проявляться с 1-4 месяца после рождения ребенка, заболевание тянулось от 3-х до 6 месяцев. Поэтому, в отличие от синдрома «blues», послеродовую депрессию можно назвать материнской депрессией второго полугодия жизни младенца. Симптоматика скорее напоминала субдепрессию при маниакально-депрессивном психозе. Отсутствовал, характерный для выраженной депрессии, симптом «недоступности противоположного аффекта». Женщины улыбались при шутке, мимика оставалась достаточно живой. Идеи самообвинения присутствовали почти всегда. Суицидные мысли были чаще экстрапунитивного характера, направленные против ребенка. В таблице 1 приводится сравнение суицидных тенденций при эндогенной депрессии (по А. Шнейдман) [4] и инфантицидных тенденций при PPD у обследованных нами 27 женщин.

Таблица 1

     Также в суицидологии выделяют пассивные и активные суицидные мысли. Пассивные суицидные мысли касаются представлений о собственной смерти, но не на тему лишения себя жизни: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться». Пассивные инфантицидные мысли выглядят как некая забота о здоровье младенца: «может ему необходимо полежать в больнице, чтобы его вылечили от колики», «если его отправить к бабушке на 6 месяцев в другой город, там ему будет лучше…». Аналоги активных суицидных мыслей, когда продумываются способы самоубийства, при инфантицидных тенденциях в группе обследованных нами женщин выглядели как варианты гипотетического избавления от ребенка: «так кричит, что закрывала дверь в его комнату, хотелось выбросить его из окна, что, конечно, никогда не сделаю...». Заключительный этап суицидного континуума - суицидальные намерения - предполагает присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение. Из обследованных нами женщин, только она достигла этого этапа, когда заклеила пластырем рот часто плачущему ребенку.
     Корреляционный анализ с использованием статистики Спирмена, Гамма корреляций данных интернет-опроса женщин, перенесших блюз, показал достоверную связь между наследственной отягощенностью по аффективным нарушениям, PPD, дальнейшими депрессивными состояниями вне родов, частотой встречаемости суицидных мыслей. Причем частота встречаемости суицидных мыслей при блюзе коррелирует как с частотой PPD, последующих фаз, так и со встречаемостью суицидных мыслей при депрессивных состояниях. Отдельную ось корреляций составляет предменструальное дисфорическое расстройство, частота которого коррелирует с депрессивным синдромом беременных, также с PPD, дальнейшими депрессивными состояниями вне родов, частотой встречаемости суицидных мыслей.
     Обсуждение и выводы. Считается, что инфантицид новорожденного (неонатицид) является преступлением достаточно редким, поскольку еще не оформлены документы на ребенка, социум не информирован о существовании младенца. Эти и другие факторы определяют трудности с показателями распространенности инфантицида, трудности с публикациями на эту тему [14, 17, 19, 22, 23]. Исследования, проведенные в 70-е годы 20 века, показали, что женщины-преступницы, совершившие неонатицид, отличаются от других детоубийц в плане личностных особенностей и мотивов [20].
     Также существует феномен филицида - это убийство ребенка родителями, родитель определялся как биологический или приемный. Поскольку детоубийство, и особенно неонатицид, - это преступление трудное для понимания общественности, еще труднее понять случаи, когда матери убили более одного новорожденного с течением времени. Наиболее частым мотивом убийства новорожденных было нежелание ребенка (26,8%). Что касается способа убийства, наиболее распространенным явлением было удушье (36%) [14].
     Отмечаются значительные различия в распространенности неонатицидов: от 2,59 до 0,8 на 100 000 живорождений по данным тех же авторов. Как правило, женщины-преступницы имели столько же живых детей, сколько у них отмечался инфантицид, за исключением рецидива неонатицида. Рецидивистки имели в среднем четырех детей, тогда как женщины, впервые совершившие преступление 1-2 [14]. В 57% случаев неонатицидная мать имела отношения с отцом жертвы (в браке или по гражданскому праву). В разводе было около 10% преступниц. Ни один из партнеров женщины-рецидивиста не сообщил, что он знал о беременности, хотя у них были сексуальные отношения во время беременности. В 29% случаев беременностей неонатицидной матери никто в ее окружении никогда не спрашивал о беременности (в 75% случаев рецидивисток против 10% женщин, впервые совершивших инфантицид). В 71% случаев виновных только один раз спросили, были ли они беременны, но они успешно ответили отрицательно (в 25% случаев рецидивисток против 65% женщин, впервые совершивших инфантицид). В этой работе 78% обследованных женщин прошли психиатрическое освидетельствование. Оказалось, что у женщин, впервые совершивших инфантицид, чаще отмечались расстройства настроения (31%), а все неонатицидные матери-рецидивистки имели то или иное расстройство личности, по сравнению с 25% подобных расстройств у женщин без рецидива.
     Несмотря на то, что неонатицид - редкое явление, каждый третий случай неонатицида был повторным. Женщины в группе рецидива были старше, чем женщины, впервые совершившие инфантицид. Данный факт был ожидаем, поскольку у рецидивисток было больше беременностей. Исследование также показало, что у рецидивисток было больше биологических детей, включая жертв неонатицида [14]. Это интересный факт, учитывая, что матери с неонатицидными расстройствами считаются юными и бездетными [20].
     Безразличие микросоциальной среды - это явление, которое Amon et al. (2012) [5] специально определили, как наиболее релевантный фактор при неонатициде, чем любую другую психосоциальную переменную. В случае рецидива инфантицида, похоже, социальная среда более игнорировала будущую мать, поскольку она несколько раз переживала беременность, и никто не узнал о ее состоянии [9, 12]. Самый важный фактор риска, безразличие микросоциальной среды, не различается между группами женщин-преступниц. Несмотря на то, что рецидивистки имели более высокий уровень образования, они были более восприимчивы к влиянию факторов экономического стресса во время беременности. Как правило, у женщин, совершивших неонатицид, в детстве было много проблем, таких как психотравмы и жестокое обращение [5], как следствие, их образовательная траектория оказывается под угрозой. Учитывая, что это не относится к рецидивисткам, можно утверждать, что их толерантность к факторам стресса выше, учитывая их более высокие достижения в жизни.
     Таким образом, как только микросоциальное, культуральное, правовое, этическое давление общества ослабевает или отсутствует изначально (догосударственные сообщества) вероятность инфантицида в процентном соотношении (9-15%) совпадает с встречаемостью послеродовой депрессии (9% по нашим данным). Маскированные инфантицидные тенденции присутствуют у большинства (в нашей выборке у всех) женщин с послеродовой депрессией.
     Кроме того, наше исследование указывает на то, что послеродовая депрессия является особым вариантом дебюта рекуррентной депрессии с субдепрессивной симптоматикой, влиянием микросоциальных факторов. Депрессивный синдромом родильниц является депрессивной реакцией, связанной с репродуктивным циклом женщины и дискоординацией материнско-детских отношений.


     Список литературы.

     1. Кощавцев А.Г. Послеродовые депрессии и материнско-детская привязанность. – СПб.: «Сотис» - 2005 – 224 с.
     2. Пинкер С., Лучшее в нас: Почему насилия в мире стало меньше /Стивен Пинкер; пер. с англ. – М.: Альпина нон-фикшен, 2021. - 952 с.
     3. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей – М., 2001. – 256 с.
     4. Шнейдман А. Душа самоубийцы. М., 2001. – 320 с.
     5. Amon S, Putkonen H, Weizmann-Henelius G, Almiron MP, Formann AK, Voracek M, Eronen M, Yourstone J, Friedrich M, Klier CM (2012) Potential predictors in neonaticide: the impact of the circumstances of pregnancy. Arch Womens Ment Health 15:167–174. https://doi.org/10.1007/s00737-012-0268-0
     6. Beck C.T. Revision of the Postpartum Depression Predictors Inventory. J Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 2002; 31:394-402.
     7. Beck C.T. Recognizing and Screening for Postpartum Depression in Mothers of NICU Infants. // Adv. Neonatal Care 3(1): 37-46, 2003.
     8. Brogden BG, ed. Child abuse. In: Forensic Radiology. Boston, Mass: CRC Press; 1998.
     9. Burton S, Dalby TJ (2012) Psychological autopsy in the investigation of serial neonaticides. J Forensic Sci 57:270–272
     10. Chen C., Tseng Y., Chou F. et al. Effects of support group intervention in postnatally distressed women: a controlled study in Taiwan. J. Psychosom. Res. 2000; 49:395-399.
     11. Daly M., Wilson M., Homicide. NY. Aldine de Gruyter, 1988
     12. Heitzman J, Ruzikowska A, Tarczyńska K, Waszkiewicz E, Pilszyk A (2013) Infanticide or murder in a forensic psychiatric assessment. A case study 5-fold infanticide—the search of psychopathology. Psychiatr Pol 47:541–558
     13. Herman-Giddens M, Smith JB, Mittal M, Carlson M, Butts J. Newborns killed or left to die by a parent: a population-based study. JAMA. 2003;289:1425-1429.
     14. Klier C., Amon S., Putkonen H., Arias P., Weizmann-Henelius G. Repeated neonaticide: differences and similarities to single neonaticide events. Archives of Women's Mental Health volume 22, pages159–164 (2019)
     15. Klier CM, Grylli C, Amon S, Fiala C, Weizmann-Henelius G, Pruitt S, Putkonen H (2013) Is the introduction of anonymous delivery associated with a reduction of high neonaticide rates in Austria? A retrospective study. BJOG 120:428–434. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12261
     16. Mehta A., Sheth S. Postpartum Depression: How to Recognize and Treat This Common Condition. Available at http://medscape.com. Accessed on 04/24/2006.
     17. Overpeck MD, Brenner RA, Cosgrove C, Trumble AC, Kochanek K, Macdorman M (2002) National underascertainment of sudden unexpected infant deaths associated with deaths of unknown cause. Pediatrics 109:274–283
     18. Paulozzi L, Sells M. Variation in homicide risk during infancy -- United States,1989-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:187-189.
     19. Putkonen H, Weizmann-Henelius G, Collander J, Santtila P, Eronen M (2007) Neonaticides may be more preventable and heterogeneous than previously thought—neonaticides in Finland 1980-2000. Arch Womens Ment Health 10:15–23. https://doi.org/10.1007/s00737-006-0161-9
     20. Resnick PJ (1970) Murder of the newborn: a psychiatric review of neonaticide. Am J Psychiatry 126:1414–1420
     21. Stiffman MN, Schniter PG, Adam P, Kruse RL, Ewigman BG. Household composition and risk of fatal child maltreatment. Pediatrics. 2002;109:615-621.
     22. Tanaka CT, Berger W, Valenca A, Coutinho ESF, Jean-Louis G, Fontenelle L, Mendlowicz M (2017) The worldwide incidence of neonaticide: a systematic review. Arch Womens Ment Health 20(2):249-256. https://doi.org/10.1007/s00737-016-0703-8
     23. Tursz A, Cook JM (2011) A population-based survey of neonaticides using judicial data. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 96:F259–F263
     24. Wise PH, Schorr L. The neighborhood: poverty, affluence, and violence. In: Levine MD, Carey WB, Crocker AC, eds. Developmental-Behavioral Pediatrics. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1999:177-187.
     25. Yamashita H.; Yoshida K. Screening and intervention for depressive mothers of new-born infants. Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2003; 105(9):1129-35